Лезенко
Людмила
Анатольевн
а

Подписано
цифровой подписью:
Лезенко Людмила
Анатольевна
Дата: 2021.05.31
13:50:25 +03'00'

Заведующему МБДОУ № 64
«Золотая рыбка» г.Калуги
Лезенко Людмиле Анатольевне
от родителя (законного представителя)
Фамилия __________________________________

Имя _______________________________________
Отчество ___________________________________
Документ удостоверяющий личность ___________
серия __________ № _________________
выдан

«___» ____________ 20 ___ г.

___________________________________________
(кем выдан)
телефон ___________________________________
эл. почта __________________________________
заявление
Прошу предоставить платную дополнительную образовательную услугу по дополнительной
общеразвивающей

программе

________________________________________________________

моему ребенку____________________________________________________________________
(ф. и. о.(последнее при наличии)

«_____» ____________20 ___ года рождения, свидетельство о рождении: серия _____________
номер ________________выдано _________________________________дата_______________
«

»_____________20___ г.

_________________ /__________________________/
(подпись)

(расшифровка подписи)

С Положением о платных дополнительных образовательных услугах, оказываемых в муниципальном
бюджетном дошкольном образовательном учреждении № 64 «Золотая рыбка» города Калуги, нормативными
актами и финансовыми документами, определяющими порядок и условия
оказания
платных
дополнительных образовательных услуг, ознакомлен (а).

«

» _____________20___г. ___________________ /__________________________/
(подпись)

(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (в редакции
Федерального закона от 27.12.2009 № 363-ФЗ «О внесении изменений в статьи 19 и 25 Федерального закона
«О персональных данных») даю свое согласие на обработку в служебных целях моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка.

«

»_____________20____ г.

___________________ /__________________________/
(подпись)
(расшифровка подписи)